FAX Order シートの PDF ファイルをダウンロード[80KB]
注意） PDF ファイルをご覧になるためには Adobe Acrobat Reader が必要です。

FAX Order シートの DOC ファイルをダウンロード[58KB]
注意） DOC ファイルをご覧になるためには Microsoft Word が必要です。
1． 日付 　　日 月 年
２．希望取引形態 （｢販売システム｣の２参照）
御自分が希望する取引形態を選んで下さい。
すでに「特約店」「テリトリー代 理店」になっている方はそこを選択して下さい。
　　
一般愛用者 仕入率 100％ （ ノルマなし）
特約店 仕入率80％ （毎月定価換算で＄100 以上の仕入れノルマ）
テリトリー代理店 仕入率60％ （毎月定価換算で＄1,000 以上の仕入れノルマ）
　　(注意) 取引形態を変更したい方のみ御記入下さい。
　　から に変更します。

注文回数
　　初回注文　リピート注文

お客様ナンバー
　　（分かっている方のみ記入して下さい。）
３．注文 （「販売システム」の1&4参照）（注意:他に売上税5%,送料,保険がかかります）
宝珠たもぎ (純粋たもぎ茸100％)
180粒54g (定価 $75)X仕入率X ケ
粉末50g (定価 $45)X仕入率X ケ
粉末20g (定価 $20)X仕入率X ケ
粉末150g (定価 $125)X仕入率X ケ
４．御注文者 (本人)
氏名 :
First name
Middle name
 Last name
性別 :
住所 : Street, Apartment no. :
 City :
State :
Zip :
 Country :
Telephone :
昼間
夜間
（電話は配達を確実に早くするために必ず記入して下さい。
市外局番から記入して下さい。）
E-mail :
Fax :
５．メッセージ記入欄
さしつかえなければ病状、身体の具合等をできるだけ詳しく具体的にお書き下さい。飲み方の助言などしたいと思いますので。宝珠たもぎ茸を飲んだ体験談もお聞かせ下さい。その他なんでも御自由にお書き下さい。
　　
６．紹介者記入欄
（紹介者がいる場合御記入下さい。わかる限り詳しく書いて下さい。）

　A 私は下記の者から紹介されました。
　B 私は下記の者を紹介します。
氏名 :
First name
Middle name
 Last name
性別 :
住所 : Street, Apartment no. :
 City :
State :
Zip :
 Country :
Telephone :
昼間
夜間
（電話は配達を確実に早くするために必ず記入して下さい。
市外局番から記入して下さい。）
E-mail :
Fax :
紹介者が二人以上いる時は、上と同じ要領でここに書き連ねて下さい。
7. お支払い方法
１．クレジット
　　　カード払い
VISAMasterCard®		 （特約店、代理店はクレジットカード払いに限ります。）
クレジットカード:
カード番号:
有効期限 : 月 年
お名前:
（Fax orderの時は、ここに御署名をして下さい。）
２． 銀行振込 お支払いは注文時にお願いします。お支払の確認がとれた後商品を発送させて頂きます。
　 振込総額は前もってon-lineでお知らせします。
振込手数料はお客様の御負担でお願い致します。
振込先は「販売システムの６．支払い方法」の項を参照下さい。
　
[表紙] [注文]
宝珠たもぎの詳細
　　 [宝珠たもぎ茸の効能] [体験談紹介] [対象病例] [推薦者からのお言葉] [宝珠たもぎ茸のお召上り方]
販売システム
　　 [商品紹介] [取引形態分類] [ビジネスの特徴] [運送費、保険] [注文方法] [支払方法] [調整レート]